奥巴马新医改：走向有监管的市场化
来源：南方周末
作者： 顾昕 最后更新：2010-03-25 09:32:14
按理 说推进全民医保是一件好事，为什么美国民主党总统居然好几十年都办不成事呢？
中国的新医改正在艰难前行。在地球另一端，奥巴马总统终于在参众两院通过的医改法案上签下了自己的名字，由此美国 正式迈入了全民医保的时代。
要说中美医改之路都难行，但难的地方有所不同。医疗是一种服务，任何一种服务都必须要有需方和供方。所谓需方就是 埋单者，而供方就是服务提供者。医疗体制改革说起来很复杂，但其实就是把需方和供方两头搞定。中国的新医改之所以异常艰难，其原因就在于必须 在供需两方同时进行改革；尤其是要在医疗服务领域打破公立医院的主宰，推动有序的竞争，是中国新医改难点中的难点。美国的新医改相对简单一 些，其公立医院原本就不具有主宰地位，因此其重点在于需方改革，也就是对医疗保险体系进行改革。
即便如此，美国的医改并非奥巴马登高一呼就能一蹴而就。实际上，从肯尼迪总统时代，推动医改就成为历届民主党的主 要政纲，但历届民主党总统的医改全都铩羽而归。奥巴马总统在上任后不久发誓，要成为最后一届"医改总统"。他把自己的政治生命都放上了赌桌。
美国为什么一定要搞医改呢？其中的缘由很多，但有两点与中国有些相似。一是"看病贵"，在美国具体表现为医保保费 越来越贵；二是很多人没有医疗保险。中国是发展中国家，未能实现全民医保还多少有些说头。美国可是堂堂世界第一发达国家，而在发达国家中，美 国恰恰又是惟一一个没有实现全民医疗保险的国家，有大约15%-20%的美国居民没有任何医疗保险。这在不少美国人看来，完全是一个笑柄。
按理说推进全民医保是一件好事，为什么美国民主党总统居然好几十年都办不成事呢？依照我们某些专家的看法，推进全 民医保也非常简单。说白了，政府直接办医疗保险，平价了，保费自然不贵；或者干脆政府直接兴办公立医院，也都平价，甚至免费，让医护人员都发 挥奉献精神，那么老百姓看病治病自然就不贵了。在这些中国人看来，老美们玩一玩IT还行，但居然不明白只有社会主义才能救美国医疗的粗浅道 理，简直是傻到家了。
还真是，愚笨的美国人太多太多了。从奥巴马提出医改法案，直到医改法案生效，居然赞成者和反对者一半儿对一半儿。 赞成者此处无暇细表，说说反对者吧。反对奥巴马医改的人各色各样，但大多指责奥巴马要把美国医疗体制带向"社会主义"，而奥巴马本人及其支持 者大都竭力辩解，声称自己的医改不是要搞"社会主义"――敢情在美国，"社会主义"是一顶大帽子。
绝大多数美国人都对公立的机构抱持怀疑态度。如果一碰到民生艰难就呼吁政府免费，让政府养人建机构为人民服务，那 么第一个问题就是谁来出钱养活公立机构的服务人员。这当然是老百姓的税银了。公立机构多了，免不了就会行政化，形成上下等级体系，人人眼睛朝 上，官僚滋生，时常还会潜规则横行，服务的品质自然就会每况愈下。同时，一旦什么东西免费了，民众也会滋生出无止境的需求，一旦这些需求得不 到充分的满足，还会抱怨连连。关于这一点，英国经济学家马尔萨斯（就是那个人口论的鼻祖）早在上上个世纪就看明白了。实际上，世界上的确有不 少国家和地区实行全民免费医疗，而提供免费医疗的公立医疗机构大多成为民众抱怨的对象。
其实，奥巴马压根儿就没有打算推行全民免费医疗制度。这样的念头对于多数美国人来说想都不要想。美国的医保体系以 商业医疗保险为主，但是政府也恪尽其责，很早就为那些根本无法在医疗保险市场上买到保单的弱势群体，即老年人、贫困者和儿童，建立了公立的医 疗保险。为了推进全民医保，奥巴马本来打算扩展一下现有的公立医疗保险，尤其是放松一下面向穷人的医疗救助体系，把更多低收入者纳入。但是， 即便是这种强化公共部门职责的渐进式努力，都遭到广泛的怀疑和批评。
于是，奥巴马及其民主党同僚进行了妥协，不再坚持原有扩大公立医疗保险的思路，而是决定政府通过一定的补贴，鼓励 民营非营利性医疗保险的发展。这是一种公共部门与民间组织形成合作伙伴关系的新思路。正是这一全新的改革战略，为奥巴马的新医改大计，冲出了 一片新天地。
具体来说，奥巴马提出建立所谓的"健康保险交易项目"，为所有不可能通过其工作单位购买医保的人提供平价的医保保 单。本来他计划在联邦政府中设立全国性的健康保险交易项目（也有人翻译成 "健康保险交易所"），但在最终的法案中改为由各州设立。说白了，这是一种平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的，营利性的还是非营利性的医疗保 险机构，只要符合一定的资质标准，就可以成为该项目的定点医疗保险机构。民众参加这样的医疗保险，可以获得一定的税务优惠，医保机构也能获得 一定的补贴。
政府规定的资质标准，相当于监管标准，内容全面而细致。例如，其中规定医保机构必须接受任何人的投保申请，也就是 说，不得拒绝任何"病秧子"；再如，政府对医保机构的保费标准设定了天花板，同时医保报销的服务又不能缩水。
有了这种创新性的思路，美国政府不必将民众的大笔税银砸向公立机构的无底洞，而是通过补贴大力推进民办非营利性医 疗保险机构的发展，使之同商业性医疗保险展开竞争。其实，美国本来就有不少民办非营利医疗保险机构，只不过与商业医疗保险公司相比，实力不够 壮大而已。说到底，这是一种有监管的市场化之路。
有趣的是，这种创新之路，最初是斯坦福大学的一位保险学者原创的，但在美国长期以来被认为缺乏可行性。这一思路在 欧洲国家倒是广受欢迎，在推进欧洲全民免费医疗和全民医疗保险体制的改革进程中居功至伟。现在，墙外盛开的鲜花终于被移植到了美国的墙内。
（作者为北京大学政府管理学院教授）
评论6条
infiniteliberty
跑路才是这辈子的唯一指望，下辈子投胎记着带地图
2010-03-28 23:58:56 回复
zidane2008
无语了，我们的政府！1
2010-03-26 00:46:39 回复
kylexy
人家有阻力是来自于中产阶级，是平民。我们有阻力是来自于G党内部，是特殊利益集团。
2010-03-25 20:28:49 回复
nanfanglangren
毕竟别人的综合国力比咱们强不少啊，他们有钱这么做啊。我还的慢慢来啊，但改革是必须的，也只有这样我们的医疗保险才有出路。
2010-03-25 20:02:08 回复
草人
虽然说的是美国，但也让我想到了我们。
2010-03-25 16:38:11 回复
gangqiangpp
是因为人家的民众有权力，而我们没有，我们只能等待国家领导的施舍了
2010-03-25 11:33:45
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