設計防呆機制預防犯錯，細節再多也零失誤
整理•撰文 / 陳芳毓
文章來源 《經理人月刊》「向失敗學習贏的法則！」 失敗案例分析 公分英吋分不清楚，2億美元探測器付之一炬 1998年，美國太空總署（NASA）發射了火星氣候軌道探測器（Mars Climate Orbiter），結果到了火星上空，便音訊全無。在多次聯絡未果之下，NASA只得宣布計畫失敗，長期的研究投資連同造價近2億美元的探測器，一同消失在無垠宇宙中。 事後調查發現，這個失敗導因於一個低級錯誤：兩個研究團隊使用的度量單位不同，一個用英制，一個用公制，導致探測器的控制程式出現混亂：原本應該從距地面140公里高度穿過火星大氣層，最後卻低於60公里，導致探測器經不起劇烈的大氣摩擦而焚燬。 在每日例行工作中，最容易發生、也最令人懊惱的失敗，就是粗心疏忽而發生的基本錯誤，例如：e-mail寄錯人、客戶姓名寫顛倒、投標金額少一個零等。 雖然只是個人的小失誤，卻可能使公司丟客戶、丟案子；如果是在醫療、交通運輸等特殊行業，更可能釀成人命關天的大災難。1977年在加納利群島（Islas Canarias）的機場，因濃霧視線不清，機長又沒有遵照程序向塔台確認，逕自起飛，導致兩架飛機在跑道上高速相撞，583人死亡。 當事務的流程變複雜，記住瑣碎的細節就變成一件很挑戰腦力的事；而當人們進行例行事物或緊急忙亂時，更容易忽略原本必須進行的程序。這時候，就是檢查表登場的時機了。 《檢查表：不犯錯的祕密武器》（The Checklist Manifesto）指出，檢查表的特色是將基本項目和常見錯誤等細節，一一轉換成檢核項目，分成「提醒」（邊讀邊照著做）或是「檢核」（做完之後打勾），將細節中伺機而動的惡魔一一除盡。 有人擔心，完全照檢查表來做，會淪為不知變通，其實把繁瑣又疏忽不得的程序交給檢查表，不但能預防低級錯誤，還可以讓大腦空下來，做更重要而困難的事。 只要透過經常更新、修訂檢核表，就能防範紀律變成阻礙。例如，飛機製造公司每次發布檢查表都會加上日期，如此便能確保與時俱進。 防錯管理法：小心、仔細、多檢查，告別低級錯誤 進行例行事務或緊急忙亂的時候，最容易忽略原本必須執行的程序。日常工作中有無數這樣的陷阱，想做到零失誤，唯有小心、仔細、多檢查。...詳全文
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